La miotomía endoscópica peroral (POEM) es un tratamiento bien  establecido hoy día para la acalasia cardias; sin embargo, el reflujo gastroesofágico tras POEM sigue siendo un problema no descartable. Recientemente se describió por el grupo de INOUE la fundoplicatura endoscópica concomitante después de POEM (POEM + F) para reducir el ERGE post-POEM.

El procedimiento POEM + F consta de dos pasos principales: POEM anterior y fundoplicatura.

La fase inicial de la técnica consiste en realizar un POEM estándar anterior. La adecuación del túnel, en términos de orientación y longitud, se confirma mediante transiluminación a través de la curvatura menor de la pared gástrica utilizando la técnica de doble endoscopio. Luego se realiza una miotomía de espesor total en el esófago distal y se extiende unos 3 cm a lo largo de la pared gástrica.

Antes de la fundoplicatura, se coloca un posiciona pediátrico  en retroflexión en la cavidad para evaluar los movimientos y la posición del endoscopio “principal” que esta en la cavidad abdominal

Funduplicatura Anterior

El procedimiento de funduplicatura post-POEM consta de tres pasos: entrada en la cavidad peritoneal; anclaje distal y proximal del endoloop con clips (técnica loop and clip); y cierre del endoloop.

Distal al diafragma, se realiza una miotomía de espesor total a lo largo de la pared anterior del túnel submucoso en una orientación de las 12 en punto.

Acabada la miotomia se realiza la fase de disección del peritoneo para acceder a la cavidad abdominal. Dado que inmediatamente sobre esta zona se localiza el lóbulo hepático izquierdo, no podemos disecar con bisturí, y se debe usar una pinza coagrasper. El peritoneo se agarra y se diseca suavemente usando una combinación de coagulación suave y forzada para abrir y entrar en la cavidad peritoneal. En este caso variamos la técnica y usamos una pinza Coag disector, que es básicamente un director de maryland endoscopio, que nos permitió añadir disección roma atraumática, y que facilito la maniobra.

Tras entrar a cavidad abdominal se crea el neumo usando la propia insuflación de CO2 a través del endoscopio y se confirma por palpación de la pared abdominal. Al ingresar a la cavidad peritoneal, se visualiza el lóbulo hepático izquierdo. Con insuflación continua de CO2 para una visualización óptima, el endoscopio se inclina hacia arriba y hacia la izquierda para alcanzar la superficie anterior de la pared gástrica.

Para identificar el sitio ideal de anclaje distal en la pared gástrica que correspondería al punto de inicio de la fundoplicatura, se realizan múltiples “simulaciones”  tirando de la pared gástrica anterior hacia la UGE en diferentes sitios. La zona elegida se marca con diatermia.

Luego, un endoloop se lleva a través del túnel submucoso hacia la cavidad peritoneal, el endoloop se coloca y se fija con la ayuda de cuatro clips al sitio de anclaje distal previamente identificado y el otro extremo del endoloop abierto se fija a los bordes del músculo esofágico disecado ubicado en la unión del túnel submucoso y la cavidad peritoneal mediante cuatro clips.

Finalmente se cierra el loop creando la funduplicatura anterior, se cortan y retiran los extremos sobrantes y se evierte todo hacia la cavidad abdominal.

La técnica finaliza con el cierre estándar de la mucosotomía esofágica.

Comentar que disponemos todavía de muy pocos datos de seguimiento a largo plazo de la técnica, si bien los resultados a corto plazo parecen muy prometedores, y que todo el procedimiento añadió 45 minutos a la técnica estándar de POEM, que por suerte nuestro grupo realiza ya con bastante rapidez.